Contexte
Dans les pays où le dépistage du cancer de l’estomac n’est pas systématiquement pratiqué, parmi les personnes atteintes d'un cancer de l’estomac, 80 à 90 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé lorsque la tumeur est jugée inopérable ou développent une récidive dans les cinq ans suivant la chirurgie. Avant d'entreprendre toute chimiothérapie systémique dans le cadre d'une maladie avancée, il est obligatoire de rechercher la surexpression du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (abrégé H E R-2). En l'absence de contre-indications, les personnes présentant une surexpression de HER-2 doivent être traitées par une chimiothérapie à base de cisplatine/fluoropyrimidine et du trastuzumab (c.-à-d. un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur II du facteur de croissance épidermique humain).
Caractéristiques de l'étude
Des recherches ont été effectuées dans les bases de données biomédicales (MEDLINE, Embase, registre Cochrane des essais contrôlés) jusqu'en juin 2016. Cette revue inclut 64 ECR, dont 60 études avec 11 698 participants qui ont fourni des données sur la survie globale. 195 études ont été exclues pour différents motifs.
Qualité des données probantes
Selon la comparaison et le critère évalué, la qualité des données probantes variait de très faible à élevée. Les raisons du déclassement de la qualité étaient dues au risque de biais lié à l'absence d'examen radiologique en aveugle ou indépendant, à l'imprécision ou à l'hétérogénéité.
Principaux résultats
La chimiothérapie améliore la survie (d'environ 6,7 mois) et la qualité de vie par rapport aux meilleurs soins de soutien seuls, et la chimiothérapie combinée de première intention améliore la survie (d'un mois) par rapport au 5-FU à agent unique.
L'ajout du docetaxel aux chimiothérapies à base de platine et de fluoropyrimidine semble prolonger la survie (d'un peu plus d'un mois supplémentaire) au prix d'une toxicité accrue. Il n’est pas établi si le bénéfice de l’ajout d’un troisième médicament (docétaxel ou épirubicine) à une association chimiothérapeutique à deux médicaments à base de platine et de fluoropyrimidine l'emporte sur sa toxicité.
La prise en compte du profil des effets secondaires et de l'impact de ces effets secondaires sur la qualité de vie de la personne, ainsi que de la charge tumorale et de la nécessité d'obtenir une réponse rapide est donc essentielle dans le choix du traitement. De plus, les schémas contenant de l'irinotécan ont prolongé la survie globale (de 1,6 mois de plus) comparativement aux schémas ne contenant pas d'irinotécan.
La chimiothérapie améliore la survie (de 6,7 mois supplémentaires) par rapport aux meilleurs soins de soutien, et la chimiothérapie combinée améliore la survie (d'un mois supplémentaire) par rapport à la 5-FU à agent unique. Le dépistage du statut HER-2 chez tous les patients peut potentiellement aider à identifier les patients atteints de tumeurs HER-2-positives pour lesquels, en l'absence de contre-indications, le trastuzumab en association avec la capécitabine ou le 5-FU en association avec le cisplatine s'est révélé utile. Pour les personnes HER-2 négatives, toutes les combinaisons différentes de deux ou trois médicaments, y compris l'irinotécan, le docétaxel, l'oxaliplatine ou les promédicaments oraux de 5-FU sont des options thérapeutiques valables pour le traitement du cancer de l’estomac de stade avancé, et la prise en compte des effets secondaires de chaque régime est essentielle dans la décision thérapeutique. Les associations contenant de l'irinotécan et les associations contenant du docétaxel (dans lesquelles le docétaxel a été ajouté à un seul agent ou à deux médicaments (association platine / 5-FU)) présentent des avantages significatifs pour la survie dans les comparaisons étudiées ci-dessus. De plus, les régimes à trois médicaments contenant du docétaxel ont des taux de réponse accrus, mais les avantages des combinaisons à trois médicaments contenant du docétaxel (DCF, FLO-T) sont contrebalancés par une toxicité accrue. Par ailleurs, les schémas contenant de l'oxaliplatine ont démontré un avantage en SG par rapport au même schéma contenant du cisplatine, et il y a une modeste amélioration de la survie avec le S-1 par rapport aux schémas contenant du 5-FU.
La question est de savoir si les avantages sur le plan de la survie des associations de trois médicaments, y compris le cisplatine, le 5-FU et l'épirubicine, par rapport au même schéma thérapeutique sans épirubicine, sont toujours valables lorsque le traitement de deuxième intention est administré systématiquement et que le cisplatine est remplacé par l'oxaliplatine et le 5-FU par la capécitabine. De plus, l'ampleur des avantages observés sur le plan de la survie pour les régimes à trois médicaments n'est pas assez importante pour être pertinente sur le plan clinique, comme l'a récemment défini l'American Society for Clinical Oncology (Ellis 2014). Contrairement aux comparaisons où l'on a observé un avantage sur le plan de la survie en ajoutant un troisième médicament à un régime à deux médicaments au prix d'une toxicité accrue, la comparaison des régimes dans lesquels une autre chimiothérapie a été remplacée par l'irinotécan a été associée à un avantage sur le plan de la survie (à la limite de la significativité statistique), mais sans toxicité accrue. C'est pourquoi les associations contenant de l'irinotécan/5-FU constituent une option intéressante pour le traitement de première intention. Bien qu'une interprétation prudente soit nécessaire, les analyses de sous-groupes d'une étude suggèrent que les personnes âgées tirent plus avantage de l'oxaliplatine par rapport aux schémas à base de cisplatine et que les personnes atteintes d'une maladie localement avancée ou âgées de moins de 65 ans pourraient bénéficier davantage d'un traitement à trois médicaments comprenant le 5-FU, le docétaxel et l'oxaliplatine que d'une combinaison à deux médicaments comprenant 5-FU et oxaliplatine, hypothèse qui nécessite une confirmation supplémentaire. Pour les personnes ayant un bon état de performance, l'avantage de la chimiothérapie en deuxième ligne a été établi dans plusieurs ECR.
Le cancer de l’estomac se trouve au 5e rang des cancers les plus fréquents dans le monde. Dans les pays "occidentaux", la plupart des personnes sont diagnostiquées à un stade avancé ou développent une rechute après une intervention chirurgicale avec une intention curative. Chez les personnes atteintes d'une maladie avancée, les avantages significatifs des traitements ciblés se limitent actuellement au cancer HER-2 positif traité par le trastuzumab, en association avec la chimiothérapie, en première ligne. En deuxième ligne, le ramucirumab, seul ou en association avec le paclitaxel, a démontré un bénéfice significatif sur la survie. Ainsi, la chimiothérapie systémique demeure le pilier du traitement du cancer de l’estomac de stade avancé. L'incertitude demeure quant au choix du régime.
Évaluer l'efficacité de la chimiothérapie par rapport aux meilleurs soins de soutien, de la chimiothérapie combinée par rapport à la chimiothérapie à agent unique et de différentes combinaisons de chimiothérapie dans le traitement du cancer de l’estomac de stade avancé.
Des recherches ont été effectuées dans le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE et Embase jusqu'en juin 2016 ainsi que dans les bibliographies d'études, et nous avons communiqué avec des sociétés pharmaceutiques et des experts pour identifier les essais contrôlés randomisés (ECR).
Nous avons pris en compte les ECR sur la chimiothérapie systémique, intraveineuse ou orale par rapport aux meilleurs soins de soutien, la chimiothérapie combinée par rapport à la chimiothérapie à agent unique et différents schémas chimiothérapeutiques dans les cancers de l’estomac de stade avancé.
Deux auteurs de revue ont identifié des études et extrait des données de façon indépendante. Un troisième chercheur a été consulté en cas de désaccord. Les auteurs des études ont été contactés afin d’obtenir les informations manquantes.
Nous avons inclus 64 ECR, dont 60 ECR (11 698 participants) qui ont fourni des données pour la méta-analyse de la survie globale. Nous avons constaté que la chimiothérapie prolonge la survie globale (SG) d'environ 6,7 mois de plus que les meilleurs soins de soutien (rapport des risques instantanés (HR) de 0,3, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,24 à 0,55, 184 participants, trois études, preuves de qualité moyenne). La chimiothérapie d'association prolonge légèrement la SG (d'un mois de plus) par rapport à la chimiothérapie en monothérapie (HR 0,84, IC à 95 % : 0,79 à 0,89, 4447 participants, 23 études, données de qualité moyenne), ce qui est partiellement contrebalancé par une toxicité accrue. L'avantage de l'épirubicine dans les associations de trois médicaments, dans lesquelles le cisplatine est remplacé par l'oxaliplatine et le 5-FU par la capécitabine, est inconnu.
L'irinotécan prolonge légèrement la SG (de 1,6 mois de plus) par rapport aux régimes ne contenant pas d'irinotécane (HR 0,87, IC à 95 % : 0,80 à 0,95, 2 135 participants, 10 études, preuves de grande qualité).
Le docétaxel prolonge légèrement la SG (un peu plus d'un mois) comparativement aux régimes ne contenant pas de docétaxel (HR 0,86, IC à 95 % : 0,78 à 0,95, 2001 participants, huit études, preuves de grande qualité). Cependant, en raison des analyses de sous-groupes, nous ne savons pas avec certitude si les combinaisons contenant du docétaxel (docétaxel ajouté à une combinaison à un ou deux médicaments) prolongent la SG en raison de données de qualité modérée (HR 0,80, IC à 95 % : 0,71 à 0,91, 1466 participants, quatre études, données de qualité moyenne). Lorsqu'une autre chimiothérapie a été remplacée par le docétaxel, il y a probablement peu ou pas de différence dans la SG (HR 1,05 ; 0,87 à 1,27, 479 participants, trois études, données de qualité moyenne). Des différences dans la SG lorsqu'on compare la capécitabine et les régimes contenant du 5-FU sont peu ou pas probables (HR 0,94, IC à 95 %, 0,79 à 1,11, 732 participants, cinq études, preuves de qualité moyenne).
L'oxaliplatine peut potentiellement prolonger (de moins d'un mois) la SG par rapport aux schémas contenant du cisplatine (HR 0,81, IC à 95 % : 0,67 à 0,98, 1 105 participants, cinq études, preuves de faible qualité). En raison de données probantes de très faible qualité, nous ne savons pas avec certitude si les combinaisons taxane-platine avec fluoropyrimidines, comparativement à celles sans fluoropyrimidine, prolongent la survie (HR 0,86, IC à 95 %, 0,71 à 1,06, 482 participants, trois études, données probantes de très faible qualité). Les schémas S-1 améliorent légèrement la SG (de moins d'un mois de plus) par rapport aux schémas contenant du 5-FU (HR 0,91, IC à 95 % : 0,83 à 1,00, 1 793 participants, quatre études, données probantes de haute qualité), mais comme le S-1 est utilisé à des doses et à des posologies différentes entre la population asiatique et non asiatique, l’applicabilité de ce résultat aux populations individuelles est incertaine.
Post-édition : Chama Chellaoui - Révision : Noëmie Van Landeghem (M2 ILTS, Université Paris Diderot)